Cirugía Antiarrítmica - Cirugía de la Fibrilación Auricular

Cirugía Antiarrítmica - Cirugía de la Fibrilación Auricular

La fibrilación auricular es la arritmia más frecuente en la población general, la que con mayor frecuencia se diagnostica, y la que más hospitalizaciones y gastos sanitarios origina.

Hagamos un repaso de cómo se contrae el corazón. En la aurícula derecha, una de las cuatro cavidades del corazón, existe un conjunto de células especializadas que generan impulsos eléctricos periódicamente (nodo sinusal). Estos impulsos se transmiten al resto del corazón y provocan su contracción. El camino que siguen estos impulsos eléctricos se denomina tejido de conducción cardiaco, el cual permite que el corazón se contraiga de manera adecuada (primero las aurículas y luego los ventrículos) para impulsar la sangre al resto del cuerpo. El tejido eléctrico del corazón lo forman:

  • Nodo Sinusal: se sitúa en la aurícula derecha, junto a la desembocadura de la vena cava superior. Es el que genera el impulso eléctrico y lo transmite a las aurículas. Por lo tanto, el nodo sinusal es el que controla la frecuencia cardiaca.
  • Nodo Aurículo-Ventricular: tras extenderse el impulso por las aurículas y contraerse éstas, el estímulo eléctrico llega al nodo aurículo-ventricular. Este nodo se sitúa en el tabique muscular que separa los dos ventrículos, en el límite con la aurícula derecha. Tras recibir el impulso, lo frena durante un corto periodo de tiempo para hacer que no se contraigan los ventrículos a la vez que las aurículas, y posteriormente lo transmite a los ventrículos.
  • Haz de Hiss-Purkinje: es la continuación del nodo aurículo-ventricular, y se encuentra en el tabique muscular que separa ambos ventrículos. Transmite el impulso por el tabique y lo conduce a los ventrículos para que se contraigan de manera sincrónica.

La fibrilación auricular se produce cuando en la aurícula el impulso eléctrico que provoca la contracción auricular no se origina en el nodo sinusal, sino que existen múltiples focos que lo generan a la vez, haciendo que la aurícula se contraiga de manera completamente irregular. Como consecuencia de esto, la aurícula se contrae con muy poca fuerza y el paso de la sangre de la aurícula al ventrículo se ve afectado.

Según la forma de presentación clínica se distinguen distintos tipos de fibrilación auricular:

  • Paroxística: la arritmia dura menos de siete días.
  • Persistente: la arritmia dura más de siete días y no cede espontáneamente, por lo que no se recupera el ritmo sinusal (ritmo normal del corazón); es necesario realizar una cardioversión farmacológica o eléctrica (ver más adelante) para recuperar el latido normal del corazón.
  • Permanente: cuando la cardioversión ha fracasado o no se ha intentado, por lo que el paciente permanece de forma indefinida en fibrilación auricular.

Entre los factores de riesgo para padecer la fibrilación auricular se encuentran:

  • Enfermedad pulmonar crónica.
  • Diabetes mellitus.
  • Consumo excesivo de cafeína o alcohol.
  • Enfermedades cardiacas establecidas (enfermedades del músculo cardiaco, enfermedad de las válvulas cardiacas, antecedentes de infarto de miocardio, etc.).
  • Hipertensión arterial.
  • Hipertiroidismo.
  • Otros.

La fibrilación auricular se puede manifestar de muchas maneras: desde pacientes casi asintomáticos hasta otros en quienes los síntomas son muy marcados y no permiten al individuo realizar una actividad diaria normal.

Los síntomas más frecuentes son: palpitaciones, dolor torácico, disnea (sensación de dificultad para respirar), cansancio, mareos y síncope (pérdida de conocimiento). La fibrilación auricular también puede presentarse con una embolia (una de sus complicaciones más graves), o como una agudización de la insuficiencia cardiaca.

La fibrilación auricular disminuye la cantidad de sangre que el corazón bombea a la circulación. Por tanto, la capacidad del paciente para realizar la actividad física diaria es menor, de manera que su calidad de vida empeora.

Si la fibrilación auricular permanece durante más de 48 horas, existe mayor riesgo de que se formen coágulos de sangre (trombos) dentro la cavidad auricular. Si estos se desprenden pasan a la circulación general (se denominan entonces émbolos), y pueden obstruir las arterias que irrigan diversos órganos produciendo cuadros embólicos, como son el accidente cerebrovascular (embolia cerebral o ictus) o un infarto del corazón.

Para llegar al diagnóstico de la fibrilación auricular es fundamental realizar un electrocardiograma (ECG), en el que se ven alteraciones típicas de la enfermedad.

En ocasiones, la fibrilación auricular puede no verse en el ECG dado que a veces se produce de manera paroxística, es decir, que sólo dura un tiempo y desaparece espontáneamente volviendo el corazón a latir normalmente. Por ello, puede ser útil realizar un Holter de ECG que monitoriza la actividad eléctrica del corazón durante un tiempo prolongado (es como una grabadora del ECG, que graba desde 24 horas hasta varios días).

Hoy en día existen diversos tratamientos de la fibrilación auricular. Los exponemos a continuación.

Cardioversión Eléctrica o con Fármacos

Permite recuperar el ritmo sinusal normal del corazón. Consiste en bloquear temporalmente a las células del corazón que provocan los impulsos anómalos para que dejen de estimular, y recuperen el control las células del nodo sinusal. Sólo se realiza en los pacientes con fibrilación auricular en los que se piensa que es plausible mantener el ritmo sinusal.

Existen dos tipos de cardioversión: eléctrica y farmacológica. En la cardioversión eléctrica se da una descarga eléctrica al corazón para reiniciar a las células que provocan la arritmia. En la cardioversión farmacológica esto se consigue mediante ciertos fármacos denominados antiarrítmicos, como la amiodarona o la flecainida, entre otros.

Tratamiento Médico: Control de la Frecuencia Cardiaca y Anticoagulación

Se fundamenta en el empleo de fármacos que controlan la frecuencia cardiaca, y en la anticoagulación del paciente.

Cuando se asume que la fibrilación auricular es permanente lo más importante es controlar la frecuencia cardiaca para evitar crisis de fibrilación auricular con un latido cardiaco muy acelerado, que puede desencadenar insuficiencia cardiaca u otras complicaciones. Para frenar la frecuencia cardiaca se suelen emplear fármacos como los betabloqueantes, la digoxina o los calcioantagonistas.

El tratamiento con fármacos anticoagulantes (el más frecuente es el Sintrom) es fundamental para evitar la formación de trombos dentro de las aurículas, puesto que una de las complicaciones más importantes de la fibrilación auricular son las embolias cerebrales (ictus) o en otras localizaciones.

Ablación de la Fibrilación Auricular con Catéter

Consiste en intentar curar la fibrilación auricular mediante el empleo de catéteres que se introducen por las venas hasta el corazón. Estos catéteres producen quemaduras eléctricas en la aurícula que persiguen destruir las zonas de la misma (en su unión con las venas pulmonares) que facilitan la aparición de la fibrilación auricular, o al menos crear una especie de barrera alrededor de dichas venas pulmonares para impedir que los estímulos anómalos allí generados puedan propagarse al resto de las aurículas.

Tratamiento Quirúrgico de la Fibrilación Auricular

En la gran mayoría de los casos, la ablación quirúrgica de la fibrilación auricular se realiza cuando hay que operar el corazón por otra causa, generalmente por enfermedad de la válvula mitral.

El abordaje en la cirugía es el habitual (ver apartado: Durante la Cirugía Cardiaca). Se realiza una esternotomía media, que es la apertura longitudinal del esternón, el hueso que se encuentra en el centro del pecho. Posteriormente, se procede a la apertura del pericardio (una especie de bolsa que rodea al corazón) y, de esta forma, se accede al corazón.

En teoría, la ablación de la fibrilación auricular de forma aislada se puede realizar sin circulación extracorpórea. Sin embargo, dado que lo normal es que la cirugía se realice con motivo de una enfermedad valvular concomitante, se debe emplear circulación extracorpórea para poder realizar la cirugía valvular.

La ablación quirúrgica se fundamenta en aislar las zonas donde se suelen originar los impulsos eléctricos anómalos que desencadenan la fibrilación auricular. Para ello, mediante diversos instrumentos se “queman” esas regiones del corazón, creando una especie de laberinto (ablación de Cox-Maze) que evita la propagación de la fibrilación auricular.

La intervención básica de cualquier procedimiento es el aislamiento de las venas pulmonares, puesto que es allí donde se origina habitualmente la fibrilación auricular. Adicionalmente, se pueden realizar quemaduras en otras regiones anatómicas del corazón para disminuir la probabilidad de que recurra la fibrilación auricular.

Dado que la prevención de las embolias es un objetivo fundamental de la cirugía, se debe ligar durante la misma la orejuela izquierda (que es un apéndice de la aurícula izquierda), puesto que es en ésta orejuela donde con más frecuencia se forman los trombos intracardiacos que después pueden migrar a otras zonas del cuerpo y producir una embolia.

El cierre de la herida quirúrgica se realiza según la técnica habitual (ver apartado: Durante la Cirugía Cardiaca).

En cuanto a la medicación, se mantendrá el tratamiento con fármacos anticoagulantes al menos durante los primeros 3-6 meses. No obstante, es probable que se mantengan durante más tiempo o incluso de por vida. Además, al menos durante las primeras semanas el paciente recibirá fármacos antiarrítmicos, el más frecuente la amiodarona.