Cirugía de la Endocarditis

Cirugía de la Endocarditis

La endocarditis es la infección que afecta a las válvulas del corazón o a cualquier estructura dentro del mismo (prótesis valvulares, cables de marcapasos o desfibriladores, y otros catéteres).

Cada año se detectan 3-4 casos nuevos por cada 100.000 habitantes. Su frecuencia aumenta con la edad, de tal modo que en individuos de 70-80 años la incidencia alcanza 15 casos por cada 100.000 habitantes.

La endocarditis se suele clasificar en cuatro grupos, que difieren por su cuadro clínico, su tratamiento y su pronóstico:

  • Endocarditis sobre válvula nativa (la válvula normal del paciente).
  • Endocarditis sobre válvula protésica (una prótesis implantada previamente).
  • Endocarditis sobre marcapasos y desfibriladores implantables.
  • Endocarditis en adictos a drogas por vía parenteral (intravenosa).

Los causantes de la infección son bacterias y, con menor frecuencia, hongos. Entre las bacterias más habituales destacan los estreptococos, los enterococos y los estafilococos, pero casi cualquier bacteria puede provocar una endocarditis. Conocer el germen que causa la infección es de vital importancia de cara al tratamiento de la enfermedad.

El síntoma más frecuente de la endocarditis es la fiebre (generalmente igual o mayor de 38 grados). Habitualmente se acompaña de tiritona. Es habitual que los paciente tengan otros síntomas inespecíficos o que puedan hacernos creer que se trata de otra enfermedad, como son síntomas neurológicos, cardiológicos, pulmonares, renales, abdominales, reumatológicos, etc.

Con frecuencia los pacientes además de la fiebre presentan alteraciones analíticas, un nuevo soplo cardiaco y/o embolias. Puede producirse también pérdida de peso, letargo, aumento del tamaño del bazo, y abscesos en la piel, el cerebro, el hígado o los pulmones.

En principio, cualquier individuo puede sufrir una endocarditis. Sin embargo, hay una serie de pacientes con un riesgo mayor de padecer le enfermedad, aunque cada grupo de los citados a continuación no tiene el mismo riesgo de padecerla:

  • Los portadores de una prótesis valvular y/o cualquier dispositivo intracardiaco.
  • Los enfermos con enfermedad valvular reumática (estenosis mitral, insuficiencia mitral, insuficiencia aórtica), degenerativa (ancianos, enfermos renales) u otras (prolapso mitral con insuficiencia mitral).
  • Los pacientes con miocardiopatía hipertrófica obstructiva.
  • Pacientes que ya han sufrido un episodio de endocarditis.
  • Los enfermos con determinadas cardiopatías congénitas.
  • Aquellos que han sido sometidos a un trasplante cardiaco y han desarrollado una nueva enfermedad valvular.

Tratamiento Médico de la Endocarditis

Esta enfermedad se trata habitualmente mediante la combinación de dos o tres antibióticos por vía intravenosa a dosis altas. El tiempo de tratamiento dura entre cuatro y seis semanas. Los antibióticos más utilizados son la penicilina, la cloxacilina, la vancomicina, la gentamicina, la rifampicina, la ampicilina y la ceftriaxona.

Cuando se sospecha de endocarditis infecciosa es fundamental la extracción de varios hemocultivos (cultivo de la sangre) para conocer el germen que causa la infección y poder utilizar los antibióticos específicos contra él. Hasta que se conoce el microorganismo, se utilizan pautas predefinidas en función del tipo de endocarditis (sobre válvula nativa, protésica, dispositivos intracardiacos, o en pacientes consumidores de drogas por vía parenteral) y de si se produce de manera aguda o crónica.

Tratamiento Quirúrgico de la Endocarditis

A pesar de que el tratamiento antibiótico es efectivo en muchos pacientes, hasta un 50% necesitará ser intervenido quirúrgicamente. En estos casos habrá que sustituir la válvula infectada por una prótesis además del tratamiento antibiótico, para conseguir un tratamiento definitivo de la enfermedad.

Existen tres indicaciones clásicas para la cirugía precoz (en un corto plazo) en la endocarditis infecciosa:

  • La aparición de insuficiencia cardiaca (complicación más frecuente y grave).
  • La presencia de infección incontrolada, que se define como la persistencia de la fiebre y hemocultivos positivos a pesar del tratamiento antibiótico adecuado para el germen que la produce.
  • La aparición de nuevas embolias a pesar de tratamiento antibiótico adecuado.

La cirugía, que en estos casos suele ser urgente, irá encaminada en todos los casos a restituir la función valvular. Se realiza con circulación extracorpórea y técnicamente no difiere mucho de una cirugía cardiaca convencional (ver apartados: Durante la Cirugía Cardiaca y Reparación Valvular Mitral), salvo por la particularidad de que el objetivo principal es la eliminación completa del tejido infectado. Para ello, en ocasiones incluso hay que llevar a cabo reconstrucciones complejas de las estructuras cardiacas. Se deben desbridar, es decir, limpiar de tejido necrótico y de aspecto enfermo, las áreas abscesificadas si es que existen.

En la mayoría de los casos se realizará la sustitución de la o las válvulas afectadas por una prótesis. En algunos casos puede ser necesaria la implantación de un marcapasos si la infección ha afectado al tejido de conducción eléctrico del corazón.

A pesar del tratamiento quirúrgico, es fundamental continuar en el postoperatorio con el tratamiento antibiótico adecuado, que se suele prolongar varias semanas tras la cirugía.

Profilaxis y Prevención de la Endocarditis

Desde un punto de vista general, es fundamental seguir una serie de normas que, si bien son aplicables a la población general, se deben cumplir de forma más rigurosa en los pacientes con riesgo de tener una endocarditis:

  • Cuidado de la boca e higiene bucal correcta.
  • Cuidado de la piel (evitar heridas e infecciones).
  • Asepsia en el quirófano y en las unidades de cuidados postoperatorios (fuente de la endocarditis protésica precoz), con el fin de evitar infecciones de vías intravenosas, que es un origen frecuente de la infección en el paciente hospitalizado. También se debe limitar el sondaje de la vía urinaria a los casos en que sea necesario y mantenerlo el menor tiempo posible.
  • Extremar la limpieza en los pacientes que se someten a sesiones de diálisis, así como en la implantación de marcapasos y desfibriladores.

La profilaxis de la endocarditis consiste en la administración de una dosis única de antibiótico antes de la realización de determinados procedimientos que pueden producir una diseminación de bacterias al torrente sanguíneo. Ésta debe realizarse en aquellos sujetos con mayor riesgo de adquirir la enfermedad; fundamentalmente los portadores de una prótesis valvular, los enfermos que hayan sufrido una endocarditis antes, los pacientes con cardiopatías congénitas complejas y los pacientes con un trasplante cardiaco previo que además padecen una enfermedad valvular.