Prótesis Valvulares - Sustitución Valvular

Prótesis Valvulares - Sustitución Valvular

El corazón tiene cuatro válvulas que se abren y se cierran, permitiendo que el flujo sanguíneo se dirija en una sola dirección. Estas válvulas son:

  • Mitral: separa la aurícula y el ventrículo izquierdos. Tiene dos valvas.
  • Tricúspide: separa la aurícula y el ventrículo derechos. Tiene tres valvas.
  • Aórtica: separa el ventrículo izquierdo y la arteria aorta. Tiene tres valvas.
  • Pulmonar: separa el ventrículo derecho y la arteria pulmonar. Tiene tres valvas.

Las dos válvulas del lado derecho del corazón (tricúspide y pulmonar) dirigen la sangre recogida en la aurícula derecha, procedente de todo el cuerpo, hacia los pulmones, a través de la arteria pulmonar. En los pulmones entra en contacto con el aire que respiramos y se oxigena. Desde allí, regresa a la aurícula izquierda a través de las venas pulmonares, atraviesa las válvulas mitral y aórtica y se distribuye, ya oxigenada, a través de la arteria aorta y de sus ramas por el resto del cuerpo.

Hoy en día la principal causa por la que las válvulas cardiacas enferman es su degeneración por el paso de los años, debido en gran parte al aumento de la esperanza de vida. Hasta hace unos años la primera causa eran las lesiones secundarias a la enfermedad reumática cardiaca. El origen de ésta última es la infección por una bacteria, el Streptococcus beta-hemolítico del grupo A, que provoca cuadros de amigdalitis y/o faringitis de repetición. Menos frecuentes son las lesiones de origen congénito o la endocarditis infecciosa (infección de la válvula por una bacteria).

Cualquiera de estas causas produce, en mayor o menor medida, engrosamiento, rigidez e inflamación valvular, así como la mala coaptación y la calcificación de las valvas (las puertas que abren y cierran la válvula). Esto origina dos tipos de lesiones valvulares:

  • Estenosis: se produce una disminución del orificio efectivo de la válvula que impide el paso adecuado de sangre de una cavidad a otra.
  • Insuficiencia: la válvula ya no es competente, por lo que al unirse las valvas éstas no cierran por completo el orificio valvular y se produce un retroceso de la sangre a la cavidad de donde procede.

Clásicamente, los pacientes con lesiones valvulares tienen síntomas de insuficiencia cardiaca: fatiga, poca tolerancia al esfuerzo y tienen que dormir con varias almohadas para respirar mejor cuando permanecen tumbados. Se pueden observar también hinchazón de los miembros inferiores (edemas) o del abdomen (ascitis), frialdad de los miembros, dilatación de las venas del cuello, etc. Algunos pueden presentar dolor en el tórax o mareos.

En general, la enfermedad valvular es una enfermedad crónica y suele ser asintomática en sus fases iniciales. Este hecho entraña un riesgo importante, puesto que cuando se llega al diagnóstico de la enfermedad está puede ya encontrarse en una fase más evolucionada, lo que supone un peor pronóstico a largo plazo. Al no diagnosticarse precozmente, el deterioro progresivo de una válvula puede afectar a las válvulas próximas a ella. También puede afectar a la contracción de los ventrículos (función ventricular), que son los que realmente bombean la sangre desde el corazón a los pulmones y al resto del organismo. Debido a la lesión de una o varias válvulas, los ventrículos se dilatan excesivamente y comienzan a perder su función contráctil; esto se denomina disfunción ventricular, y es un indicador de mal pronóstico.

Además de todos los síntomas de insuficiencia cardiaca, al dilatar también las aurículas pueden aparecer arritmias cardiacas como la fibrilación auricular (la más frecuente). Como consecuencia, las aurículas no se contraen de manera eficaz, por lo que la sangre puede quedar estancada. Si esto sucede, se pueden formar coágulos sanguíneos (trombos), con el consiguiente riesgo de que éstos se suelten y viajen por la circulación sanguínea hasta el cerebro o el resto del organismo, provocando una embolia.

Hoy en día, en el tratamiento de las valvulopatías existen varias posibilidades que se exponen a continuación.

Tratamiento médico

  • Medidas higiénico-dietéticas, como un bajo consumo de sal o evitar grandes esfuerzos físicos.
  • Fármacos diuréticos para reducir los síntomas de la insuficiencia cardiaca.
  • Fármacos que disminuyen la frecuencia cardiaca en el caso de que el paciente presente fibrilación auricular.
  • Anticoagulantes orales para prevenir embolias y/o trombosis.

Tratamiento percutáneo

En algunos casos seleccionados, en lugar de la cirugía se puede llevar a cabo un tratamiento menos invasivo.

En algunos pacientes con estenosis mitral grave puede dilatarse la válvula con un balón, a través de un catéter que se introduce por la vena femoral. Este procedimiento se conoce como valvuloplastia mitral con balón, y se realiza en una sala de Hemodinámica. Sólo puede realizarse cuando la válvula tiene unas características determinadas en el ecocardiograma.

En el caso de la estenosis aórtica severa, cuando está contraindicada la cirugía también se puede llevar a cabo un procedimiento percutáneo. Se denomina implantación valvular aórtica transcateter (TAVI). Consiste en colocar una prótesis biológica en posición aórtica a través de un catéter-balón similar al que se usa en la valvuloplastia mitral, pero que además incorpora una prótesis aórtica biológica plegada. Cuando el catéter está situado a la altura de la válvula aórtica se infla el balón y se expande la prótesis, que va plegada en el mismo. Ésta ocupa la posición de la válvula nativa, reemplazándola.

No obstante, hay que recalcar que hoy en día esta opción sólo está indicada en pacientes con un riesgo quirúrgico elevado y con unas características determinadas.

Tratamiento quirúrgico

En el resto de situaciones, cuando hay síntomas y las lesiones valvulares son graves y/o existe disfunción ventricular (los ventrículos ya no se contraen tan bien como deberían) es el momento de la cirugía.

Aunque hoy en día la tendencia es intentar preservar la válvula propia del paciente cuando es posible (ver apartado: Reparación Valvular Mitral), en la mayoría de ocasiones deberá sustituirse la válvula o las válvulas enfermas por una estructura artificial, la prótesis valvular.

¿Qué es una Prótesis Valvular?

La prótesis valvular se trata de un dispositivo biomédico inocuo, que pretende realizar la misma función que ejercía la válvula propia del paciente a la que sustituye. Es decir, regula el paso de la sangre entre dos cavidades cardiacas impidiendo que retroceda.

Las válvulas que se sustituyen con más frecuencia son las válvulas izquierdas (aórtica y mitral). No obstante, cuando el problema valvular es una insuficiencia mitral en muchos casos es posible su reparación. Suele ser factible también reparar la válvula tricúspide, y es excepcional tener que sustituir la válvula pulmonar.

Existen dos tipos de prótesis: las biológicas y las mecánicas. A continuación se exponen las características principales de cada una de ellas.

Prótesis Biológicas

  • Son de origen animal, ya que se fabrican a partir de válvulas cardiacas porcinas o de pericardio bovino. Estas últimas son las más usadas en la actualidad.
  • En general, requieren la toma de un antiagregante de por vida (aspirina) o durante un determinado periodo de tiempo.
  • Su principal inconveniente es su durabilidad. Al ser un tejido de origen biológico, se estropean con el tiempo. A los 15 años aproximadamente la mayoría de los pacientes necesitan volver a operarse para cambiarla por otra prótesis. Este deterioro varía con la edad, siendo más rápido en pacientes jóvenes que en ancianos.
  • También existe la posibilidad de obtener válvulas biológicas de origen humano, aunque es algo excepcional. Pueden proceder de un donante cadáver (homoinjerto) o del propio paciente (autoinjerto). El homoinjerto tiene una serie de inconvenientes (durabilidad, rechazo) y su indicación es para casos muy seleccionados. Pasa lo mismo con el autoinjerto, que se emplea en ocasiones en la sustitución de la válvula aórtica por la pulmonar en niños.

Prótesis Mecánicas

  • Fabricadas con materiales artificiales. Aunque a lo largo de la historia se han desarrollado multitud de modelos, hoy en día se utilizan prótesis con dos discos, que oscilan para abrir y cerrar el paso a la corriente sanguínea. El componente principal de la prótesis es el carbón pirolítico, de extremada dureza e inocuidad.
  • Su principal ventaja es la durabilidad, al contrario que las biológicas. Teóricamente su duración es superior a la vida del paciente. Su deterioro es excepcional, aunque pueden dejar de funcionar correctamente cuando se producen determinadas complicaciones, como son la trombosis de la prótesis o su infección (endocarditis protésica), entre otras.
  • El principal inconveniente es que, al tratarse de material artificial, es necesario tomar medicación anticoagulante (Sintrom®) de por vida. Éste es imprescindible para evitar la formación de trombos que pueden obstruir la válvula o provocar una embolia. Para el control de los niveles de Sintrom en sangre es preciso realizar controles analíticos regularmente. Además, con la toma de anticoagulantes el riesgo de hemorragia es mayor que en los pacientes que no toman esta medicación.

A la hora de elegir una prótesis hay que señalar que no existe un tipo mejor que otro. El tipo de válvula seleccionada estará condicionado por las características de cada paciente (edad, expectativa de vida, otras enfermedades concomitantes) y sus preferencias (cambios en el estilo de vida, deseo de tomar o no anticoagulantes o la necesidad de reoperación en un futuro).

En los últimos años existe una mayor tendencia al uso de válvulas biológicas, ya que con los avances técnicos en su fabricación su duración es mayor y los riesgos de una segunda operación en la actualidad son mucho menores.

En general, en pacientes mayores de 65 años, en aquellos con una expectativa de vida menor de 10-15 años, o en pacientes con enfermedades asociadas graves, se aconseja el implante de una válvula biológica.

En el resto de pacientes, por tanto, el tipo de prótesis ha de elegirse en función de las preferencias del paciente. Aquellos que no deseen tomar medicación anticoagulante ni cambiar su estilo de vida, y asumen que tendrán que volver a operarse pasados 10-15 años, recibirán una válvula biológica. Por otro lado, en aquellas personas dispuestas a tomar tratamiento anticoagulante, y a aceptar las modificaciones en el estilo de vida y los riesgos que conllevan este tipo de prótesis, y prefieren disminuir las probabilidades de una nueva cirugía, se les propondrá una válvula mecánica.

¿En qué consiste la Cirugía Valvular?

El abordaje en la cirugía es el habitual (ver apartado: Durante la Cirugía Cardiaca). Se realiza una esternotomía media, que es la apertura longitudinal del esternón, el hueso que se encuentra en el centro del pecho. Posteriormente, se procede a la apertura del pericardio (una especie de bolsa que rodea al corazón) y, de esta forma, se accede al corazón. El siguiente paso es conectar al paciente a la circulación extracorpórea, por lo que es posible en ese momento parar el corazón.

  • En el caso de enfermedad de la válvula aórtica, se realiza una incisión en la arteria aorta, que permite acceder a la válvula. Se resecan los tres velos que forman la válvula aórtica y se localizan los orificios donde se originan las arterias coronarias (ostia coronarios). Es importante su identificación para no taparlos luego con la prótesis. A continuación se implanta la prótesis (generalmente biológica) suturándola al anillo aórtico con puntos permanentes. Tras ello, se cierra la incisión en la aorta ascendente y se reinicia la función del corazón.
  • En el caso de enfermedad de la válvula mitral, se sustituye por una prótesis cuando ésta no puede ser reparada (la mayoría de los casos de estenosis mitral o doble lesión mitral, así como insuficiencias valvulares que no pueden repararse). Una vez se ha parado el corazón, para acceder a la válvula se realiza una incisión en la aurícula izquierda (atriotomía), y se extrae la válvula mitral. El implante de la prótesis (mecánica habitualmente), al igual que en posición aórtica, se realiza con puntos no absorbibles. Una vez suturada la prótesis se cierra la atriotomía y se reinicia la función del corazón.

Ya sustituida la válvula, se comprueba que el corazón late adecuadamente y se va desconectando de la circulación extracorpórea. Posteriormente se realiza una adecuada hemostasia (revisar y anular todos los posibles puntos de sangrado), se introducen los tubos de drenaje y se implanta un cable de marcapasos externo. Este cable puede conectarse a un generador de marcapasos externo si es necesario; por ejemplo, si el corazón late demasiado lento durante el postoperatorio. En último lugar se realiza en cierre del esternón, y la sutura del tejido celular subcutáneo y de la piel.

Finalmente, se traslada al paciente a la Unidad de Cuidados Intensivos (ver apartado: Después de la Cirugía Cardiaca). Tras la operación, el paciente suele irse a su casa a la semana si no se han producido complicaciones.

Todos los portadores de una prótesis valvular cardiaca deberán tomar un antibiótico previo a aquellas situaciones que faciliten el paso de las bacterias a la sangre, como son las manipulaciones dentales, las genitorurinarias, las colonoscopias, etc. Esto es fundamental para evitar la endocarditis infecciosa (ver apartado: Cirugía de la Endocarditis).