Reparación Valvular Mitral

Reparación Valvular Mitral

La enfermedad valvular mitral incluye básicamente dos entidades:

  • La insuficiencia mitral, que aparece cuando la válvula no cierra adecuadamente, haciendo que parte del volumen sanguíneo vuelva hacia la aurícula izquierda, de donde procede. Se produce porque las valvas no se juntan del todo bien cuando han de cerrar completamente.
  • La estenosis mitral, que se define por una apertura incompleta de la válvula debido a que el orificio se ha hecho más pequeño. Suele producirse porque las valvas se fusionan en determinados sitios como consecuencia de un proceso inflamatorio (el origen de las enfermedades valvulares se describe en el capítulo: Prótesis Valvulares - Sustitución Valvular).

Ambas condiciones incrementan la carga de trabajo del corazón, y sin tratamiento producirán complicaciones graves.

Antes de hablar más profundamente acerca de la insuficiencia mitral y su tratamiento quirúrgico es importante conocer la anatomía y el funcionamiento de la válvula mitral. Esto nos ayudará a comprender mejor cómo se lleva a cabo el tratamiento quirúrgico.

Anatomía y Fisiología de la Válvula Mitral

La válvula mitral se abre cada vez que el ventrículo izquierdo se relaja (diástole) dejando pasar a la sangre que llega desde la aurícula izquierda. Cuando el ventrículo izquierdo se contrae (sístole), el incremento de la presión dentro del ventrículo produce el cierre de la válvula mitral. Esto evita que el flujo de sangre vuelva hacia la aurícula. La correcta función valvular está supeditada al normal funcionamiento de un conjunto de estructuras: el anillo mitral, los velos valvulares y el aparato subvalvular (formado por las cuerdas tendinosas y los músculos papilares). Es, como se puede observar, una válvula compleja.

La válvula mitral consta de dos velos (el resto de válvulas cardiacas tiene tres): el velo anterior (que ocupa aproximadamente 2/5 partes de la circunferencia anular) y el posterior. El velo anterior mitral y el velo no coronario de la válvula aórtica tiene tejido en común (esto se conoce como la unión mitro-aórtica). El velo posterior de la válvula mitral tiene forma cuadrangular y se encuentra anclado a 3/5 partes de la circunferencia del anillo mitral. Cada uno de los velos se subdivide, a su vez, en 3 segmentos.

La zona de coaptación valvular es donde se juntan las dos valvas de la válvula mitral. Es de importancia crítica para el adecuado cierre de la válvula, ya que si no coaptan adecuadamente se produce la insuficiencia mitral al quedar un orificio por donde la sangre vuelve a la aurícula cuando se contrae el ventrículo izquierdo.

El anillo mitral constituye la unión anatómica entre la aurícula y el ventrículo izquierdos. Es la zona donde se insertan los velos valvulares. Se encuentra menos desarrollado a nivel del velo posterior; como consecuencia, esta zona del anillo mitral es la que tiene mayor facilidad para dilatarse cuando la aurícula o el ventrículo izquierdo se dilatan. La corrección del diámetro del anillo mitral para restablecer el diámetro fisiológico será, por tanto, una parte esencial de la reparación valvular mitral.

Las cuerdas tendinosas son unas bandas fibrosas que se anclan a los músculos papilares y a las dos valvas en diferentes puntos. Tienen un papel fundamental a la hora de mantener la posición de los velos durante la contracción ventricular.

Existen dos músculos papilares: el musculo papilar anterolateral y el musculo papilar posteromedial. Cada musculo papilar envía cuerdas tendinosas a ambos velos mitrales. El musculo papilar anterolateral está irrigado por dos arterias coronarias: la arteria descendente anterior y una rama de la arteria circunfleja. El músculo papilar posterior (o posteromedial) está irrigado únicamente por una arteria, la arteria circunfleja o la arteria coronaria derecha (difiere en cada persona). Por esta razón, éste músculo tiene mayor riesgo de afectarse cuando se produce una disminución del riego sanguíneo al corazón.

La inserción de los músculos papilares en la pared ventrículo izquierdo condiciona que la pared ventricular influya en la función de la válvula. Cuando se dilata el ventrículo, ya sea de manera rápida o más lentamente, se produce un desplazamiento de los músculos papilares. Esto a su vez hace que se desplacen los velos mitrales por el exceso de tracción que ejercen las cuerdas sobre ellos.

La válvula mitral está rodeada por varias estructuras anatómicas de vital importancia: la válvula aortica (recordemos la continuidad mitro-aórtica) y la arteria circunfleja. Dichas estructuras han de ser completamente respetadas durante la cirugía de reparación mitral para evitar complicaciones.

La Insuficiencia Mitral

La mayoría de pacientes con insuficiencia mitral permanecen asintomáticos durante largos periodos de tiempo. Los síntomas y los signos más comunes incluyen la fatiga, un descenso en la capacidad para realizar ejercicio, así como la sensación de ahogo (disnea) y las palpitaciones. Éstas se asocian a arritmias como la fibrilación auricular.

Básicamente, podemos distinguir tres tipos de insuficiencia mitral según su origen:

  • Insuficiencia mitral orgánica degenerativa: por enfermedad propia de los velos valvulares y del aparato subvalvular. Es el tipo más frecuente. Entre las enfermedades que la producen se encuentran el prolapso valvular mitral (incluyendo el síndrome de Barlow), la calcificación del anillo mitral, la fiebre reumática, enfermedades congénitas, etc.
  • Insuficiencia mitral isquémica: cuando se produce un infarto agudo de miocardio que afecta a alguna de las arterias que irrigan los músculos papilares. Si esa arteria no recibe sangre suficiente se puede producir la rotura de un músculo papilar. Cuando la enfermedad coronaria es crónica, la isquemia (la disminución del riesgo sanguíneo) hace que la anatomía del ventrículo cambie y se produce un mal funcionamiento del músculo papilar.
  • Insuficiencia mitral funcional: se produce cuando se dilata el anillo valvular. La puede ocasionar cualquier enfermedad que origine una dilatación importante del ventrículo izquierdo, de modo que al dilatar el anillo valvular los velos no coaptan completamente.

Las principales causas de insuficiencia mitral aguda grave, que se considera una urgencia quirúrgica al desarrollarse la insuficiencia mitral en un corto periodo de tiempo, son la endocarditis infecciosa, la rotura de un músculo papilar en el contexto de un infarto agudo de miocardio, la rotura de una cuerda tendinosa relevante y los traumatismos.

Diagnóstico de la Enfermedad Mitral

En cuanto al diagnóstico y a la planificación de la cirugía, el pilar básico sigue siendo la ecocardiografía. Es esencial para determinar el mecanismo que produce la insuficiencia mitral, así como su severidad y cómo afecta a la función ventricular.

El ecocardiograma transesofágico (ecografía cardiaca desde el esófago, introduciendo la sonda ecográfica por la boca) es un complemento muy útil a la hora de confirmar el diagnóstico y entender el mecanismo de la enfermedad degenerativa. La aparición de la ecocardiografia tridimensional está aportando una mayor experiencia y definición en cuanto a la caracterización de la anatomía valvular mitral, y ya tiene un papel muy significativo en la planificación quirúrgica hoy en día.

¿En qué consiste la cirugía reparadora de la Válvula Mitral?

El tratamiento de elección en los pacientes con enfermedad mitral es la reparación de la válvula. Aunque la reparación valvular requiere conocimientos expertos y gran experiencia, las ventajas para el paciente son muy significativas, alargando su longevidad, evitando la toma de anticoagulación oral y, por supuesto, preservando la válvula propia del paciente.

La cirugía reparadora de la válvula mitral, al igual que cualquier cirugía valvular, se realiza con circulación extracorpórea, y se sigue el mismo esquema que en el resto de las cirugías (ver apartado: Durante la Cirugía Cardiaca). Una vez parado el corazón hay que acceder a la aurícula izquierda, pero en lugar de sustituir la válvula por una prótesis se realizará la reparación.

Una forma de reparación de la válvula mitral es la comisurotomía simple. Está indicada en algunos casos de estenosis mitral, cuando las comisuras (la zona donde se tocan los velos anterior y posterior) están fusionadas, pero ni las cuerdas tendinosas ni los músculos papilares están muy afectados. El procedimiento consiste en ampliar las comisuras mediante una incisión a lo largo de la línea natural de las mismas.

La rotura de las cuerdas tendinosas es la lesión valvular más susceptible de reparar quirúrgicamente. Para ello se implantan unas nuevas cuerdas tendinosas (neocuerdas) que anclan el segmento del velo que prolapsa como consecuencia de la rotura de la cuerda con el músculo papilar correspondiente. La longitud de las neocuerdas tiene que ser la idónea para evitar que la valva siga prolapsando, pero que no se retraiga. En ocasiones es necesario utilizar varias neocuerdas para corregir el prolapso. El material de dichas neocuerdas suele ser Goretex®.

Como hemos comentado, en el mecanismo de la insuficiencia mitral suelen influir varios factores, siendo muy frecuente que exista una dilatación del anillo mitral. Si imaginamos que la válvula mitral son dos compuertas, el anillo sería el marco de ambas. Para restaurar la correcta función valvular se realiza casi siempre, asociada o no a otros procedimientos, una anuloplastia mitral. Ésta suele consistir (aunque hay varias técnicas posibles) en la implantación de un anillo protésico semirígido. Éste se sutura al anillo mitral del paciente y tiene un diámetro que permite una correcta coaptación valvular, logrando restaurar la forma original del anillo mitral.

En resumen, la cirugía reparadora de la válvula mitral es una cirugía compleja, que suele requerir la utilización de varias técnicas diferentes, pero que ha demostrado tener importantes ventajas sobre la sustitución valvular mitral. Por tanto, ha de intentarse siempre que sea posible.